• 14 maja 2021

Amitha Kalaichandran, M.H.S., M.D., jest lekarzem i pisarzem z siedzibą w Toronto w Kanadzie. Ta historia została pierwotnie opublikowana na Undark.

Sapna Kudchadkar pamięta jeszcze poranek w 2010 roku, który ukształtował trajektorię jej badań naukowych. Była w trakcie stypendium medycznego, słuchając uważnie nocnego personelu szpitala, który podsumowywał postępy każdego dziecka na oddziale intensywnej terapii dziecięcej. Personel będzie komentował, jak dobrze spali pacjenci poprzedniej nocy. "W tym momencie zdałem sobie sprawę, że tak naprawdę nie mówimy o śnie, ale o sedacji" - mówi Kudchadkar.

Podczas gdy terminy te są czasami używane zamiennie na intensywnej terapii, ona mówi, że nie są one takie same. Między innymi, prawdziwy sen ma działanie naprawcze; po przebudzeniu pacjenci czują się podnieceni. Zaburzające działanie sedacji, podejrzewany Kudchadkar, może mieć trwały wpływ na powrót osoby do zdrowia i jej długotrwałe funkcjonowanie.

Wiedząc, że aktywność fizyczna poprawia sen, Kudchadkar zastanawiał się: Czy jej mali pacjenci poradziliby sobie lepiej, gdyby zostali zachęceni do przeniesienia się podczas pobytu na intensywnej terapii? W tym czasie kwestia ta była już badana u dorosłych, ale w pediatrii w dużej mierze unikano jej ze względu na obawy o bezpieczeństwo pacjentów. Oddział Intensywnej Terapii (OIT) jest przecież powszechnie postrzegany jako miejsce odpoczynku dla ciężko chorych lub powracających do zdrowia po poważnej operacji. Niektórzy pacjenci OIT polegają na przewodach oddechowych, które są uciążliwe i często wymagają sedacji, aby zapobiec odruchowemu usuwaniu przewodów. Przystąpienie w szerokim zakresie do OIT wymagałoby zatem badań wykazujących, że jest on zarówno skuteczny, jak i bezpieczny.

Dwie wieloletnie inicjatywy - jedna skierowana przez Kudchadkara do Johns Hopkins School of Medicine, a druga na McMaster University w Kanadzie - stanowią obecnie tego rodzaju dowody dla pacjentów w każdym wieku. Inicjatywy te są częścią szerszego trendu w kierunku "wyzwolenia ICU". Podczas gdy intensywna opieka zdrowotna uległa znacznej poprawie na przestrzeni dziesięcioleci, co doprowadziło do wyższego wskaźnika przeżycia, obecnie panuje powszechna opinia, że osoby, które przeżyły, nie odchodzą bez szwanku. Ruch uwalniający na OIT ma na celu zmniejszenie negatywnych skutków intensywnej terapii, która może trwać przez dziesiątki lat i obejmuje wszystko, od obniżonej siły mięśni po depresję i lęk. Jednym ze sposobów, aby to zrobić, jest zmniejszenie sedacji i zachęcić pacjentów do poruszania się znacznie wcześniej niż w przeszłości.

Jak w przypadku każdej znaczącej zmiany kulturowej, "na początku procesu było pewne zepchnięcie" - napisał Kudchadkar w mailu. Niektórzy z jej kolegów obawiali się, że nowa inicjatywa może zmusić chorych do wysiłku wykraczającego poza ich możliwości fizyczne. Więc ona i jej zespół pracowali nad zapewnieniem kolegów, że cele pacjentów zostaną zindywidualizowane. "Było zbiorowe westchnienie ulgi, że nie staraliśmy się wyciągnąć każdego dzieciaka z łóżka chodzącego bez względu na jego ostrość choroby", wspomina Kudchadkar. Mimo to, dodaje: "choroba nie oznacza bezruchu", to hasło programu. Pogląd ten, według Kudchadkara, podziela obecnie coraz większa liczba specjalistów z zakresu intensywnej terapii w całym kraju.

Początki standardów sedacji na oddziałach intensywnej terapii sięgają lat 80-tych, kiedy to zaczęto stosować procedury na sali operacyjnej w innych ustawieniach. Sedacja powoduje, że mózg przyjmuje stan półświadomy lub nieprzytomny, a do leków należą propofol i benzodiazepiny. Często dodaje się dodatkowe leki zwane paralitykami, aby zapobiec poruszaniu się organizmu. W tamtym czasie koncentrowano się głównie na stosowaniu środków uspokajających w celu zapewnienia pacjentowi komfortu i zdolności do tolerowania bólu, bez zwracania uwagi na negatywne długoterminowe skutki długotrwałej sedacji, mówi Yahya Shehabi, profesor i dyrektor ds. badań w zakresie opieki krytycznej w Monash University School of Clinical Sciences w Australii.

Zasadnicza zmiana nastąpiła w 2000 roku, kiedy to ukazał się artykuł w New England Journal of Medicine, w którym omówiono korzyści płynące z przerwania sedacji na krótki okres każdego dnia. Z czasem dodatkowe badania wykazałyby, że sedacja ma swoje własne skutki uboczne. Po pierwsze, wiąże się to z zagadnieniami poznawczymi, zwykle deficytami pamięci. Dodatkowo, odpoczynek w łóżku może prowadzić do osłabienia mięśni. Na przykład badanie z 2014 r. wykazało, że każdy dzień odpoczynku w łóżku na oddziale intensywnej terapii powodował obniżenie siły mięśni od 3 do 11 procent. Ponad jedna trzecia pacjentów OIT została wypisana ze szpitala z osłabieniem mięśni, a osłabienie to związane było ze znacznym upośledzeniem funkcji fizycznej trwającym miesiącami, a w niektórych przypadkach latami.

Nowe badania wskazują również na korzyści płynące z aktywności fizycznej dla osób mających do czynienia z szeregiem schorzeń. W sierpniu systematyczny przegląd i meta-analiza wykazały, że dodanie ćwiczeń fizycznych do standardowej opieki może poprawić jakość życia we wszystkim, od stwardnienia rozsianego do choroby Parkinsona. Jeśli chodzi o dzieci, badania przeprowadzone w Journal of the American Medical Association wykazały, że dzieci i młodzież ze wstrząsem mózgu mogą korzystać z aktywności świetlnej wcześniej niż jest to tradycyjnie zalecane. A w czerwcu ubiegłego roku, systematyczny przegląd 15 badań wykazało, że ćwiczenia mogą poprawić uwagę i zachowania społeczne u dzieci z zaburzeniami nadpobudliwości uwagi, lub ADHD.

Mimo to, Shehabi wydaje słowo ostrzeżenia dotyczące wprowadzenia aktywności fizycznej do opieki w stanie krytycznym: "Pacjenci, którzy są w stanie zmobilizować się zazwyczaj do samodzielnego wyboru, ponieważ lepiej osiągają liberalizację OIT", napisał w mailu. "Wielu pacjentów nie będzie w stanie się zmobilizować, zanim nie wyzdrowieją w znacznym stopniu z krytycznej choroby". Lakshman Swamy, pracownik opieki medycznej w Boston Medical Center, powtarza: "Wczesna mobilizacja jest krytyczna, ale trudna i potencjalnie niebezpieczna bez odpowiednich systemów i wsparcia". Chorzy pacjenci mogą być podłączeni do rurek, przewodów i kanalizacji medycznej, które mogą zostać przemieszczone i stanowić poważne zagrożenie upadkiem, mówi Swamy. "Nawet jeden upadek może być katastrofalny."

Pierwsze roczne badanie Kudchadkara, które zakończyło się w 2015 roku, miało na celu ocenę bezpieczeństwa programu, który zachęca młodych pacjentów OIT do chodzenia i zabawy. Sydney Pearce miała dwa i pół roku i wraca do zdrowia po operacji na otwartym sercu, kiedy jej rodzice zgodzili się na jej udział. W ciągu 24 godzin od operacji wstała i szła pieszo, prowadząc przytulny samochód typu coupe wokół ICU. "Nie mieliśmy pojęcia, co program może zrobić", powiedziała jej matka, Ashley. Podczas gdy Sydney początkowo niechętnie się ruszała, młoda dziewczyna szybko stała się zdeterminowana, by spróbować wszystkiego, co wcześniej jej się podobało.

Badanie to, opublikowane w roku 2016 w czasopiśmie Pediatric Critical Care Medicine, wykazało, że program mobilności jest bezpieczny i odpowiedni do dalszych badań. Następnym krokiem jest pomoc Kudchadkara w prowadzeniu wieloośrodkowej, randomizowanej, kontrolowanej próby w celu sprawdzenia skuteczności protokołu. Będzie ona mierzyć takie wyniki, jak czas trwania wentylacji mechanicznej, ekspozycję na leki uspokajające i długość pobytu. Johns Hopkins All Children's Hospital na Florydzie, Boston Children's Hospital, Advocate Health Care w Illinois i Our Lady of the Lake Children's Hospital w Luizjanie uczestniczą w procesie.

Naukowcy z McMaster University w Kanadzie również badają mobilność ICU. W szczególności badają oni, czy "jazda na rowerze wewnątrz łóżka" może przyczynić się do poprawy wyników wśród dorosłych pacjentów OIT. Wyniki pilotażowego, randomizowanego, kontrolowanego badania z udziałem siedmiu OIT, prowadzonego przez Michelle Kho, fizjoterapeutkę i profesor, zostały opublikowane w ubiegłym roku. Większe badanie, obejmujące 17 OIT w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych i Australii, ma na celu porównanie, czy dodanie do rutynowej fizykoterapii osób dorosłych na OIT wczesnej jazdy na rowerze wewnątrz łóżka poprawia między innymi funkcje fizyczne, samopoczucie psychiczne i śmiertelność.

W ramach badań prowadzonych przez McMastera, pedały rowerowe zamontowane na platformie, są wjeżdżane do pokoju pacjenta. Następnie fizjoterapeuta prowadzi pacjenta - który pozostaje w łóżku - i używa roweru jako programu siłowego i rehabilitacyjnego. Jeśli pacjenci są sprawni fizycznie, mogą samodzielnie pedałować na rowerze. Dla pacjentów, którzy są zbyt znieczuleni lub słabi, motocykl biernie porusza nogami pacjenta. Każda sesja trwa zazwyczaj 30 minut. "W wielu oddziałach intensywnej terapii ludzie są na łóżku, co może prowadzić do osłabienia mięśni i ogólnego osłabienia organizmu", mówi Kho. Ale dzięki motoryce roweru w łóżku mogą w nim uczestniczyć nawet pacjenci, którzy są uspokojeni i otrzymują wsparcie życiowe.

Fizyczna terapeutka Kristy Obrovac, która pracuje w szpitalu stowarzyszonym z McMasterem, St. Joseph's Health Care, wspomina jednego dorosłego pacjenta, który po skomplikowanej operacji klatki piersiowej wykorzystał cykl w łóżku. Doświadczenie to dało "możliwość skupienia się na czymś pozytywnym", a jednocześnie dało "poczucie kontroli w powrocie do zdrowia w bardzo trudnym czasie".

Sesje rowerowe na łożu są prowadzone przez fizjoterapeutów, a zaangażowanie ich w innych szpitalach będzie kluczowe dla zapewnienia możliwości powielania programu w różnych ustawieniach, mówi Kho. "Nie patrzymy na efekt ćwiczeń jako takich, ale raczej na przełamywanie zachowań siedzących i wpływ, jaki może mieć to na pacjentów OIT, w tym możliwość odzyskania pewnej kontroli i nadziei" - mówi Kho.

Choć te nowe wysiłki są obiecujące, może minąć kilka lat, zanim dziedzina medycyny intensywnej przystosuje się do ich bardziej formalnego włączenia. Jednym z wyzwań może być wyłącznie logistyka. W ciągu dnia pacjenci OIT przechodzą szereg testów, procedur i badań obrazowych, a także często mają gości. Tak więc może być trudno znaleźć czas, kiedy klinicyści i pacjenci są gotowi do pracy nad mobilnością, mówi Swamy.

Jednak badania takie jak Kudchadkar's i Kho's postrzega jako część koniecznej i ważnej zmiany w opiece na OIT: "Sposób, w jaki praktykujemy medycynę, musi zostać radykalnie zmieniony, aby umieścić pacjenta - i jego mobilizację - w centrum planu opieki."

Top